Osobitosti liečby počas gravidity

Počas gravidity prekonajú mnohé ženy rôzne ochorenia, ktoré sa nedajú zvládnuť výlučne úpravou životného štýlu a nefarmakologickou liečbou, ale je potrebná aj adekvátna farmakoterapia, aby nedošlo k poškodeniu plodu alebo ohrozeniu matky.

Vo vyspelých krajinách vysoké percento žien (40 – 90%) užíva aspoň jeden liek v priebehu gravidity. Použitie liekov počas tehotenstva a v období dojčenia patrí k najrizikovejším terapeutickým postupom a je pod prísnym medicínskym a etickým dohľadom odbornej aj laickej verejnosti.

Citlivosť plodu v jednotlivých štádiách vývoja, čas ako kľúčový faktor poškodenia

Významným faktorom určujúcim typ možného liekového poškodenia v tehotenstve je časové obdobie, v ktorom bol liek užitý. Rozlišujeme tri hlavné obdobia vývoja plodu:

1. obdobie – obdobie blastogenézy,

čo je 0. až 14. deň od oplodnenia, kedy malformácie a vývojové chyby s veľkou pravdepodobnosťou nevznikajú, lebo v tomto skorom štádiu vývoja jednotlivé bunky nie sú ešte diferencované a embryo môže reagovať na podané liečivo len dvoma spôsobmi:

buď zahynie (embryo sa neimplantuje a nasleduje menštruačný cyklus bez toho, že by žena vôbec vedela, že bola tehotná), alebo nepoškodené, nediferencované embryonálne bunky nahradia bunky poškodené, a plod sa ďalej vyvíja normálne, bez akéhokoľvek poškodenia.

2. obdobie – obdobie organogenézy (vývoj orgánov),

medzi 15. až 90. dňom po oplodnení – je najkritickejšia fáza gravidity z hľadiska vzniku malformácií, lebo teratogén môže poškodiť bunky, z ktorých sa práve vyvíjajú základy orgánov.

Teratogénom nazývame látku, ktorej podávanie môže viesť k štrukturálnym malformáciám vyvíjajúceho sa embrya a môže spôsobiť vznik vrodených vývojových chýb. Podľa časového sledu vývoja jednotlivých orgánov možno vyvolať podaním toho istého teratogénu v rozdielnych obdobiach, rozdielne druhy malformácií.

Najkritickejšie je obdobie do konca 5. – 6. týždňa tehotenstva, keď prebieha kľúčová časť organogenézy. Na konci tohto obdobia je už prakticky ukončený vývoj CNS, očí a uší.

Po 14. dni od oplodnenia, žena s pravidelnou menštruáciou, ktorá chce bábätko a cielene sa snaží otehotnieť, už vie, že je tehotná a v tomto najkritickejšom období si dáva pozor. Problém je, ak má žena nepravidelný cyklus, ak tehotenstvo bolo neplánované, či neskoro diagnostikované a žena nevedome užíva rizikové lieky, alebo príde do styku s inými chemickými alebo fyzikálnymi teratogénmi. Nedá sa jednoznačne povedať, ktorý teratogén vyvolá aké poškodenie. Charakter poškodenia plodu závisí od typu a množstva samotného teratogénu, ako aj od obdobia vývoja (ide o tzv. teratogénne okno), v ktorom bol použitý.

3. obdobie – obdobie fetálne (od 90. dňa do konca gravidity)

– užívanie lieku už nespôsobuje podstatné morfologické (tvarové) malformácie, ale môže spôsobiť metabolické poruchy, rastovú retardáciu alebo poškodiť funkciu CNS, ktorá sa môže objaviť až v detstve. Tento teratogénny (resp. fetotoxický) efekt liečiva môže teda spôsobiť neštrukturálne malformácie, kedy nie sú zreteľné makroskopické anatomické zmeny pri pôrode.

Tieto zmeny sa vytvárajú až v pokročilom období gravidity a môžu sa prejaviť poruchami imunity, biochemickými zmenami, prípadne v neskoršom veku v celkovom neurobehaviorálnom vývoji dieťaťa (mentálna retardácia, nižšie IQ, poruchy pozornosti, dyslexia, dysgrafia, hyperaktivita, epilepsia, sexuálne deviácie).

Vzhľadom na veľký časový interval medzi podávaním lieku a klinickými dôsledkami takéhoto typu poškodenia sa u ľudí veľmi obťažne dokazuje kauzálna súvislosť medzi matkou užitým liekom počas gravidity a daným poškodením u dieťaťa.

Farmakoterapia matky

Požiadavka absolútneho vyhýbania sa liekom počas gravidity je v praktickom živote nereálna. Navyše je potrebné brať do úvahy aj riziká vyplývajúce z nevhodne liečenej alebo neliečenej choroby na zdravotný stav matky a vývoj plodu.

Z tohto hľadiska je potrebné, aby lekár pri liečbe ženy vo fertilnom veku (celé obdobie života ženy, kedy môže žena otehotnieť) volil liečivá so známym najmenším rizikom pre prípad nečakaného otehotnenia.

U žien s chronickým ochorením (napríklad vysoký krvný tlak, epilepsia, cukrovka, priedušková astma a pod.) je potrebné včasné nastavenie liečby na najmenej rizikovú pre vývoj plodu už pri plánovaní gravidity.

Prečítajte si aj: Pozor na samoliečiteľstvo v tehotenstve

Lieky v tehotenstve – áno či nie?

Liečba ženy počas gravidity býva častokrát potrebná a je možná a aj bezpečná. Netreba sa báť užiť lieky, ktoré sa už desiatky rokov úspešne používajú počas gravidity. Neliečenie matky (či už liečenie chronických, alebo akútnych ochorení), mnohokrát predstavuje oveľa väčšie riziko pre plod, riziko potratu alebo predčasného pôrodu, ako správna farmakologická liečba.

Preto v gravidite všeobecne uprednostňujeme liečivá, s ktorými sú dlhodobé dobré skúsenosti, pred novšími liečivami, ktoré sa používajú iba krátku dobu, pár rokov. Pokiaľ je možný výber, odporúčajú sa hydrofilné molekuly (tie majú podstatne nižší prienik cez placentu než lipofilné liečivá) a v čo najnižších možných terapeuticky účinných dávkach, počas čo najkratšej doby.

Fetálna farmakoterapia

Pri farmakoterapii v gravidite sa zväčša liek aplikuje matke pre jej ochorenie, plod sa stáva iba neželateľným príjemcom liečiva a jeho účinok na plod sa môže prejaviť ako nežiaduci. Výnimku predstavuje cielená fetálna farmakoterapia, keď je snaha dosiahnuť terapeuticky účinné koncentrácie liečiva v plode v čo najkratšom čase, ako je napríklad použitie stimulátorov tvorby pľúcneho surfaktantu pri hroziacom predčasnom pôrode, kardiotonika digoxínu pri zlyhávaní srdca plodu, antiarytmík pri poruchách rytmu srdca plodu.

Pri výbere liekov sa zohľadňuje pomer prínosu a rizík závažných nežiaducich účinkov pre plod z hľadiska vývoja jednotlivých systémov. Táto terapia patrí výlučne do rúk špecialistov.

Záver:

Lekár pri každom predpise lieku žene vo fertilnom veku musí myslieť na možnú graviditu
Ak je žena gravidná, musí to oznámiť lekárovi, ktorý ju aktuálne lieči
Najrizikovejší z hľadiska poškodenia plodu je hlavne I. trimester gravidity
Pri chronickej liečbe (epilepsia, vysoký krvný tlak, cukrovka, priedušková astma…) je ešte pred počatím potrebné posúdiť, prípadne upraviť, zameniť liečbu
Ak je to potrebné, treba tehotnú ženu adekvátne liečiť, nakoľko akútne ochorenie môže mnohokrát vážnejšie poškodiť plod, alebo vyvolať potrat alebo predčasný pôrod, než samotná farmakologická liečba
Lepšie, vhodnejšie je voliť liek, s ktorým sú dlhoročné skúsenosti ako nový liek, ktorý sa používa iba krátko a nie sú zatiaľ dostatočne známe jeho účinky na plod
Pri farmakoterapii užívať čo najmenšiu účinnú dávku lieku, čo najkratšie potrebný čas
Ak sa dá, je výhodnejšie, bezpečnejšie používať lokálne aplikácie liekov (napríklad inhalačné lieky pri astme)
Potrebné je dôsledne poučiť a informovať pacientku o ochorení ako aj o liečbe a o rizikách, ktoré súvisia s neliečením daného ochorenia
Z celkového počtu narodených detí sa u 3–5 % prejaví nejaký druh vrodeného poškodenia, z toho asi 1% pripadá na poškodenie liekmi.